Archiwum kategorii: autyzm

Autyzm – interwencje behawioralne i edukacyjne

Po zdiagnozowaniu u dziecka autyzmu, jego rodzice starają się odszukać zrozumiałych dla nich zaleceń dotyczących leczenia swojego dziecka. Informacja na temat zalecanej interwencji terapeutycznej będzie zależała od wieku i wyglądu pacjenta. Jest to w szczególności uzależnione od poziomu jego rozwoju i od nasilenia objawów autystycznych.

Globalnymi celami wszelkich interwencji behawioralnych i edukacyjnych dla osób z autyzmem są:

– Ułatwienie takim osobom uczenia się i nabywania potrzebnych umiejętności indywidualnych;
– Realizacja potrzeb rodzin pacjentów;
Wyeliminowanie lub zmniejszenie zachowań, które mogą kolidować z normalnym funkcjonowaniem w zakresie uczenia się;
– Poprawę jakości życia dla wszystkich członków rodziny pacjenta chorującego na omawiane schorzenie

Heterogeniczna prezentacja autyzmu staje się bardziej wyrazista wraz z wiekiem danego pacjenta. Jest to (przynajmniej częściowo) spowodowane tym, że najmłodsi pacjenci, u których zdiagnozowano chorobę, wydają się być jednymi z najbardziej poważnie dotkniętych omawianymi dolegliwościami. Stąd też podobne cele i metody interwencyjne mogą być dla odpowiednie już na bardzo wczesnym etapie rozwoju. Na przykład, program służący pomocy małym dzieciom z autyzmem będzie musiał być skoncentrowany wokół nauki nabywania przez takich pacjentów umiejętności skutecznego posługiwania się językiem i komunikacji jako centralnego celu interwencji terapeutycznej.

Natomiast objawy obserwowane u dzieci, u których zdiagnozowano chorobę we wczesnych latach szkolnych, będą wahać się nawet do znacznego upośledzenia umysłowego i ograniczonych umiejętności komunikacyjnych. Mogą pojawiać się również takie dzieci, które będą bardzo dobrze posługiwały się językiem werbalny, ale ich zachowania społecznie i behawioralnie będą bardzo nietypowe. Biorąc pod uwagę różnorodne potrzeby terapeutyczne, w kuracji osób z autyzmem muszą być stosowane różne środki i metody lecznicze.

Metody behawioralne.

Na podstawie przeprowadzonych obserwacji dzieci chorujących na autyzm, stwierdzono, że ogólnie interwencje behawioralne są bardzo skuteczne w leczeniu autyzmu. Wniosek ten postawiono na podstawie danych zdobytych empirycznie. Pole zastosowanej analizy behawioralnej (ABA) jest dedykowane do stosowania strategii opartej na zasadach uczenia się w celu rozwiązania problemów w zachowaniach ludzkich. ABA wyznacza procedury, pozwalające złagodzić istniejący problem w zakresie zakłócających (nieprzystosowawczych) form zachowania, oraz odpowiednio wzmocnić prawidłowe zachowania w przypadku zachowań pożądanych (adaptacyjnych). Sposobem działania w oparciu o taką technikę jest metoda trzystopniowa (poprzednik – zachowanie – konsekwencja, A-B-C).

Jest ona podstawową konstrukcją w ABA. Może to być na przykład zastosowanie konsekwencji wzmacniających konsekwencjami, które wywołują wzrost na podstawie poprzedniego zachowania. Takie podejście może stanowić podstawę procedury ABA. Strategie nauczania metody ABA znacznie różnią się od siebie, jednakże ich podstawową zaletą jest to, że można je łatwo wykonać bez posiadania rozległej wiedzy technicznej i kontekstu, w którym mogą być prowadzone. Jako skrajny przykład, można przywołać dyskretny proces nauczania (DTT). Wymaga on stosowania wielu serii powtórzeń, dokonywanych w ściśle określonych sekwencjach A-B-C („próba zmasowana”).

Strategia ta jest zazwyczaj przeprowadzana w obrębie ustawień kontrolowanych (na przykład cichy pokój, w którym obecni są jedynie dziecko oraz jego terapeuta). W przeciwieństwie do tego, można zastosować także tak zwane metody „naturalistyczne”. Są to takie procedury ABA, w których wykorzystuje się takie możliwości nauczania, które są obecne w codziennych czynnościach w typowych środowiskach dziecka – takich jak w domu, w przedszkolu, lub w szkole. Niektórzy specjaliści zalecają zastosować równolegle obydwa podejścia; natomiast nie zostało jeszcze określone, jakie procedury ABA są najodpowiedniejsze dla danych form zachowania w określonym kontekście, oraz dla jakich osób byłyby one najbardziej użyteczne.

Jednym z głównych wyzwań w tej dziedzinie jest to, że większość dowodów wysokiej jakości pochodzi z badań projektowych w pojedynczych projektach tematycznych. Istniejące obecnie projekty badawcze mają zdolność do ustalania skuteczności wielu procedur ABA na bazie komponentów użytych podczas zajęć behawioralnych. Pomagają one załagodzić deficyty i ekscesy behawioralne pacjentów, w tym te typowo związane z autyzmem. Jednakże, nadal potrzebne są dalsze badania, które testowałyby ogólną skuteczność programów, które łączą te procedury, jak również analizujące skuteczność modeli używanych w leczeniu na poziomie wspólnotowym.

Wczesna interwencja terapeutyczna.

Jako przykład rozpoczynający tę część rozważań można podać fakt, że w większości jurysdykcji w Ameryce Północnej, dla dzieci w wieku przedszkolnym, u których zdiagnozowano autyzm, dostępne są wyspecjalizowane programy wczesnej interwencji terapeutycznej. Programy interwencyjne dla małych dzieci z omawianą chorobą są często charakteryzowane jako wyczerpujące (w programie zastosowanych jest wiele domen rozwojowych) lub specyficzne (cele leczenia są w nich bardziej skoncentrowane). Wiele kompleksowych programów terapeutycznych jest wariantami modelu opracowanego na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles (UCLA) przez Lovaasa, pionieria w zakresie stosowania metod behawioralnych w leczeniu autyzmie.

Programy wczesnej, intensywnej interwencji behawioralnej oparte o tę metodę (EIBI) mogą być nazywane jako „UCLA”, „Metoda Lovaasa”, czy też „model Young Autism Project”. Są one też często błędnie nazywane programami „ABA” (należy zauważyć, że, jak opisano powyżej, ABA oznacza całościową dyscyplinę naukową, a nie nazwę konkretnego modelu interwencyjnego i nie jest ona specyficzna dla leczenia autyzmu). Na podstawie wykonania licznych przeglądów systematycznych i metaanaliz, stwierdzono, że programy EIBI, przygotowane w oparciu o model UCLA, wykazują znaczne ulepszenia w zakresie wydajności poznawczej, językowej oraz w poprawie funkcjonowania adaptacyjnego dla wielu dzieci z autyzmem (patrz: ostatni przegląd metaanaliz i przegląd Cochrane).

Czynnikiem związanym z najlepszymi wynikami dla dzieci wydaje się być jakość EIBI, o czym świadczy nadzór wielu ekspertów oraz formalna kontrola wierności zastosowanych procedur leczenia. Jednakże, mimo tego, że jest to najlepsze dostępne źródło informacji, jakość tych dowodów okazuje się niska, gdy zostanie ona przeanalizowana pod kątem rygorystycznych norm. Nieodłączne trudności w badaniach prowadzonych z randomizacją (RCT), takich jak złożone analizy długoterminowe (dwu- do czteroletniego badania metodą RCT), oznaczają, że istnieje ​​kilka dobrze kontrolowanych badań klinicznych, dotyczących skuteczności omawianej metody. Inne dostępne dowody na skuteczność programów wczesnej interwencji dla dzieci w wieku przedszkolnym z autyzmem pochodzą z programów środowiskowych. Na przykład, dane pochodzące z Kanady i Szwecji wskazują na to, że wyniki terapii u dzieci z autyzmem można poprawić poprzez wdrożenie na szeroką skalę programów interwencyjnych na bazie ABA oraz regularne nadzorowanie otrzymywanych wyników.

Jak do tej pory, przeprowadzono tylko jedno badanie, porównujące skuteczność trzech programów przedszkolnych (wysokiej jakości) skonstruowanych dla dzieci z autyzmem, w którym dokonano porównywania dwóch dobrze znanych programów interwencyjnych (leczenie i edukacja dla dzieci autystycznych i doświadczenia edukacyjne Komunikacji Osób Niepełnosprawnych [TEACCH] oraz alternatywny program dla dzieci w wieku przedszkolnym i ich rodziców [LEAP]). Wspomniane programy zestawiono z programem sterującym, który nie opowiadał żadnemu konkretnemu modelowi leczenia.

Każda z części wymienionych powyżej programów polegał na połączeniu wielu elementów, w tym strategii behawioralnych (na przykład metod wzmacniających zachowania pożądane) i innych istotnych składników. Na przykład, program TEACCH wykazywał znaczny nacisk na dokładne organizowanie środowiska dziecka, aby zapewnić mu dostępność konkretnych sygnałów stymulujących odpowiednie zachowanie (na przykład wyznaczających określone miejsca do wykonywania zaleconych zadań). Dzieci uczestniczące we wszystkich trzech programach terapeutycznych wykazały znaczną poprawę w wielu obszarach funkcjonowania po roku leczenia.

Dlatego też właściwie nie stwierdzono istotnych różnic w wynikach zastosowania poszczególnych programów. Wyniki te sugerują, że elementy wspólne dla programów wysokiej jakości dla dzieci w wieku przedszkolnym z ASD mogą być ważniejsze, niż te konkretne aspekty, które je odróżniają (patrz: Tabela 6.1). Gdy wiek pacjentów, u których zdiagnozowano autyzm, był niższy, oczywista stała się potrzeba odpowiedniego dostosowania form interwencji do specjalnych potrzeb małych dzieci. Jednym z takich programów był program znany jako „Early Start Denver Model” (ESDM). Wykazano, że dzieci, u których go zastosowano, wykazują znaczną poprawę w zakresie komunikacji oraz innych umiejętności. Program ESDM zawiera naturalistyczne strategie ABA, oparte na ramach rozwoju dziecka w konkretnym wieku. Program ma tę ważną zaletę, że możliwe jest jego elastyczne przekształcanie, a więc jest on dostępny dla wielu potencjalnych użytkowników.

Nadrzędne zadania edukacji i szkoleń.

Jednym z elementów, który jest wspólny dla wszystkich efektywnych wczesnych interwencji podczas terapii autyzmu, jest zaangażowanie rodziców dziecka. W niektórych modelach EIBI, zaangażowanie to może pociągać za sobą udział rodziców działających w charakterze terapeuty w strukturyzowanych sesjach leczniczych. Inne modele leczenia promują korzystanie rodziców z metod naturalistycznych ABA, opartych na takich modelach, jak Pivotal Treatment, które mogą być łatwo wyuczone przez rodziców chorych dzieci i włączone do codziennej rutyny. Zdolność dzieci do wykorzystania umiejętności w takich kontekstach (czyli kształtowanie umiejętności uogólnionych) zostaje zmaksymalizowane poprzez zastosowanie naturalistycznych metod interwencji oraz dominującej formy szkolenia, które łączą się, aby umożliwić dzieciom ćwiczenie potrzebnych umiejętności w codziennym życiu.

Trening rodziców może być dokonywany w formie grupowej lub przez indywidualne formy coachingu. W metaanalizie przeprowadzonej w 2013 roku, wykazano, że interwencje terapeutyczne, w których pośredniczą rodzice pacjenta, mogą dać lepsze interakcje rodzic-dziecko, a także wzmocnić umiejętności językowe dziecka oraz zmniejszyć nasilenie jego objawów chorobowych. Jednakże, w literaturze wskazuje się także na wpływ słabości metodologicznych i analitycznych. Co więcej, skuteczność strategii, których są nauczani rodzice, zależy w dużej mierze od tego, z jaką wiernością te strategie będą następnie realizowane przez rodziców – ważne miejsce zajmuje tu zatem kwestia tego, czy będą one wykorzystywane poprawnie.

Przykładowo, szeroka ocena RCT nadrzędnego programu pośredniczącego, który został zaprojektowany w celu zwiększenia zdolności komunikacyjnych dzieci z autyzmem, nie przyniosła żadnych znaczących korzyści ogólnych w zakresie umiejętności komunikacyjnych dziecka, ani w poprawie dominującej reakcji. Czy takie wyniki pojawiły się ze względu na ograniczenia samych rodziców lub na ich zdolność do efektywnego wykorzystania takich technik – jest sprawą do dalszych badań. Jednakże, niektóre programy ukierunkowane na komunikację rodziców z dziećmi mogą oferować zadowalające korzyści pośrednie, takie jak poprawa wcześniejszych zachowań społecznych oraz wzrost komunikatywności przedszkolaków wobec rodziców (na przykład samodzielne inicjowanie interakcji, zdolność dzielenia uwagi i tak dalej).

W odniesieniu do starszych dzieci (w wieku szkolnym) z autyzmem, szkolenie rodziców w metodach behawioralnych może być skuteczne zarówno w promowaniu pozytywnych zachowań, jak i w zarządzaniu zachowaniami destrukcyjnymi. U dzieci z autyzmem, u których rozwinęły się poważnie uciążliwe problemy z zachowaniem, zaobserwowano znaczny wzrost poziomu rozdrażnienia, gdy ich rodzice zostali przyjęci do trzymiesięcznego programu terapii behawioralnej. Na podstawie przeprowadzonego badania RCT, stwierdzono, że sam program terapii behawioralnej został oceniony jako mogący przynieść pewne dodatkowe korzyści, gdy będzie się go traktowało jako dodatek do interwencji farmakologicznej (to jest wraz z podawaniem pacjentowi risperidonu).

Informacje dotyczące uciążliwych problemów behawioralnych jako konsekwencji ograniczonych umiejętności komunikacyjnych i trudności z elastycznością zachowań (na przykład nieradzenie sobie z nieoczekiwaną zmianą otoczenia), a także wysoki poziom niepokoju i ewentualnie nietypowe reakcje na doświadczenia zmysłowe zostały oznaczone jako znajdujące się w grupie podwyższonego ryzyka pojawienia się ich u osób z autyzmem. Mogą one przejawiać się jako napady złości, agresji, niszczenie mienia lub samookaleczenia.

Pozytywne zachowanie (interwencje) oraz potrzebne wsparcie (PBS / PBIS) dla dzieci chorujących na autyzm.

Jest to podejście do rozwiązywania problemów związanych z zachowaniem, które kładzie nacisk nie tylko konsekwencje niepożądanych zachowań (punkt „C” w schemacie warunkowania „A-B-C”), ale także na ich poprzedniki („A”). Oznacza to, że głównym celem metody PBIS jest nauczenie dzieci pewnych umiejętności fizycznych w celu zapobiegania pojawianiu się okoliczności, które powodują u nich powstawanie problematycznego zachowania. Proces określania poprzednika warunkuje procesy związane z problemem zachowania (i jego konsekwencje). Takie podejście nazywane jest oceną funkcjonalności behawioralnej lub analizą funkcjonalną.

Na przykład, dziecko może nauczyć się podejmować próby samookaleczenia, takie jak uderzanie głową o blat biurku, bo dorośli postawili przed nim wymóg przestrzegania zakazu wykonywania tej czynności. Z drugiej strony, z takim działaniem może być związany ból głowy lub ból ucha. Zrozumienie funkcji danego zachowania pozwala podjąć najodpowiedniejsze podejście w celu rozwiązania indywidualnego problemu dziecka (na przykład nauczyć dziecko umiejętności potrzebnych mu do opanowania istniejącego problemu fizycznego; patrz: Tabela 6.2). Terminowe wdrożenie dobrze zaprojektowanych interwencji behawioralnych może zmniejszyć zapotrzebowanie na leki psychoaktywne, które są powszechnie wykorzystywane do minimalizowania zachowań destrukcyjnych (w tym: autodestrukcyjnych) u osób chorujących na autyzm.

Interwencje terapeutyczne w zakresie umiejętności społecznych.

Jednym z najpilniejszych obszarów terapii wszystkich osób z autyzmem jest poprawa ich zdolności do angażowania się w elastyczne i satysfakcjonujące interakcje społeczne, zwłaszcza z rówieśnikami. Interwencje lecznicze w zakresie kształtowania umiejętności społeczne są często oferowane jako grupy ćwiczeniowe skierowane dla dzieci i młodzieży z autyzmem – zwłaszcza dla tych, którzy są bardziej sprawni intelektualnie. Istnieją pewne dowody na poparcie skuteczności tej praktyki. Na podstawie przeprowadzenia metaanalizy pięciu badań metodą RCT wykazano pozytywny wpływ takich działań na ogólne kompetencje społeczne, a także (w mniejszym stopniu) na ogólną poprawę jakości życia.

Przeniesienie wyuczonych umiejętności społecznych poza grupą treningową jest poważnym wyzwaniem dla osób z autyzmem. Dlatego też bardzo ważnym jest, aby programy kształtujące umiejętności społeczne były wyraźnie ukierunkowane na uogólnione działania codzienne. Metaanaliza wykonana na podstawie badań stu piętnastu interwencji umiejętności społecznych, w których zastosowano metody badawcze pojedynczych przypadków (zamiast wzorów RCT), z udziałem trzystu czterdziestu trzech uczestników z autyzmem, wykazała zaistnienie podobnych korzyści.

Wiele badań nie oceniło jednak określonych aspektów wystarczająco dobrze, aby mogło to umożliwić rekomendację jakiegokolwiek szczególnego podejścia terapeutycznego. Jednakże, najnowsze dane na temat Programu Na Rzecz Edukacji i Wzbogacania Umiejętności Relacyjnych (a zwłaszcza w kontekście kontaktu z rówieśnikami) wskazują, że umiejętności społeczne dzieci w wieku szkolnym, młodzieży, i młodych dorosłych z autyzmem można poprawić przy udziale opiekuna wspomagającego przeprowadzenie programu (najczęściej rodzica lub opiekuna małego pacjenta). Innym obiecującym rozwiązaniem w procesie nauczania umiejętności społecznych (oraz innych) jest zaangażowanie w rozwijanie umiejętności pacjenta również innych dzieci i młodzieży w tym samym wieku.

Mogą być oni specyficznym środkiem interwencyjnym dla swoich rówieśników z autyzmem. Takie interwencje pośredniczące wykazały wiele pozytywnych efektów. Na podstawie czterdziestu pięciu badań została przeprowadzona metaanaliza tego zagadnienia. Użyte w terapii dzieci autystycznych metody badawcze wskazują na to, że udział pośredników leczenia przyniósł pozytywne efekty dla wielu celów, w tym w zakresie budowania prawidłowych interakcji społecznych. Typowo rozwijające się dzieci w wieku szkolnym mogą nie tylko służyć jako pozytywne wzorce dla dzieci z autyzmem, ale mogą także nauczyć chorych kolegów korzystania z prostych strategii działania podczas wykonywania przyjemnych czynności.

Dzieci z autyzmem mogą nauczyć się odtwarzania bardziej odpowiedniego zachowania społecznego od swoich zdrowych rówieśników. Rzeczywiście, przeprowadzone w tej kwestii badania metodą RCT wykazały skuteczność programów interwencyjnych z udziałem zdrowych rówieśników pacjentów w zakresie kształtowania u dzieci pozytywnych umiejętności społecznych. Wykazano także, że taka strategia okazuje się skuteczniejsza od alternatywnego programu terapii, w którym dzieci z autyzmem w klasach 1-5 otrzymywały instrukcje bezpośrednio od osoby dorosłej.

Interwencje edukacyjne.

Ważne jest, aby upewnić się, że obydwa ważne cele – naukowe i edukacyjne – są włączone do indywidualnych planów edukacyjnych (IEPs) lub indywidualnych planów programowych (IPPS) dla dzieci z autyzmem. Plany te mogą przypominać programowanie dla dzieci w wieku przedszkolnym z autyzmem, zwłaszcza wśród pacjentów narażonych na bardziej poważne powikłania. Jednak dla innych, bardziej zdolnych dzieci z autyzmem, będą one stosowane w formie stosunkowo niewielkich modyfikacji ich regularnego programu nauczania. W przeciwieństwie do niektórych zaleceń terapeutycznych, każdy konkretny profil kształtowania umiejętności poznawczych może być związany z autyzmem.

Chociaż terapia niższych umiejętności werbalnych oraz poznawczych umiejętności niewerbalnych w stosunku do wydajności jest w tym podejściu najpowszechniejsza, to „korzyści niewerbalne” nie są bynajmniej uniwersalne. W rzeczywistości, niektóre osoby chorujące na autyzm mogą wykazywać odwrotny wzór postępowania i mieć stosunkowo silniejsze zdolności słowne. Jeszcze inni pacjenci mogą nie wykazywać żadnych znaczących rozbieżności między zdolnościami werbalnymi i niewerbalnymi. Inne aspekty poznawcze są również zmienne w przebiegu autyzmu u konkretnej osoby. Powszechne są na przykład problemy ze zbyt powolnym przetwarzaniem informacji oraz problemy z funkcjami wykonawczymi (na przykład problem z uważną kontrolą i pamięcią operacyjną), jednakże nasilenie tych dolegliwości różni się w zależności od nasilenia choroby u konkretnego pacjenta.

Częstość występowania niepełnosprawności intelektualnej (ID) w autyzmie jest ruchoma. Użycie pojęcia „niepełnosprawności intelektualnej” w definicji autyzmu znacznie ewoluowało w ostatnich dziesięcioleciach. Jednakże, ostatnie dane szacunkowe wskazują na tom że około czterdzieści procent dzieci z autyzmem wykazuje obecność współwystępującej niepełnosprawności intelektualnej. Wiele osób z autyzmem, ale bez zidentyfikowanych kryteriów konkretnego rodzaju niepełnosprawności, ma charakterystyczne problemy z uczeniem się (na przykład z czytaniem i z matematyką). Nowo poprawione wydanie podręcznika Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (piąte wydanie) odnośnie klasyfikacji DSM-5 stanowi ramy formalnego uznania tych cech poprzez kierowanie działaniami diagnostów, aby określili oni wszystkie dodatkowe zaburzenia (niepełnosprawności), które mogą towarzyszyć ASD.

Biorąc pod uwagę względy dotyczące zdolności intelektualnych, metody programowania akademickiego powinny wynikać z indywidualnego profilu pacjenta (czyli jego atutów poznawczych oraz słabych stron), określonego formalnie w neuropsychologicznej ocenie jego psychoedukacji. Aby zoptymalizować poczucie własnej wartości i polepszyć samopoczucie pacjenta, programowanie akademickie powinno koncentrować się na rozwijaniu mocnych stron i zainteresowań ucznia, a nie koncentrować się wyłącznie na rekultywacji jego deficytów.

Inne podstawowe zasady wychowawcze są związane z koniecznością dostosowania metod nauczania do właściwości związanych z danym pacjentem – dlatego też trudno jest sformułować tu jakiekolwiek uogólnienia (zwłaszcza, że dotyczy to stosowania wiedzy w sytuacjach rzeczywistych). Oznacza to, że odpowiedni program nauczania dla wielu umiejętności poznawczych (i nie tylko) zawsze musi zostać osadzony w określonym kontekście, w którym należy wziąć pod uwagę indywidualne kompetencje danego pacjenta z autyzmem.

W niektórych jurysdykcjach specjalistycznych programów akademickich, istnieją nawet wytyczne odnośnie specjalnych sali lekcyjnych, a nawet szkół dostępnych dla zaspokojenia potrzeb dzieci i młodzieży z autyzmem. Najlepsze programy edukacyjne dla dzieci i młodzieży z autyzmem są skoncentrowane na zapewnieniu realizacji potrzeb społecznych i kształtowania pozytywnych zachowań adaptacyjnych (w tym tych związanych z bezpieczeństwem osobistym), a także zawierają informacje na temat najskuteczniejszych przedmiotów akademickich. Wytyczne dotyczące dobrych praktyk edukacyjnych, które dotyczą wszystkich tych dziedzin, są dostępne za pośrednictwem dwóch ostatnich ważniejszych inicjatyw w USA.

Niestety, duża częstość dzieci i młodzieży z autyzmem (ostatnio szacuje się, że było to aż czterdzieści sześć procent młodzieży), miała krytyczne uwagi na temat zastosowania tej formy w kontekstach edukacyjnych dla osób z autyzmem i ich rówieśników. Dokładny stopień skuteczności głównych programów profilaktycznych przygotowanych dla młodzieży z autyzmem jest niestety nieznany. Niektórzy specjaliści twierdzą, że zapobieganie zastraszaniu pacjentów oraz dokładne monitorowanie każdej powziętej strategii terapeutycznej powinno być częścią terapii osób z autyzmem.

Wykształcenie policealne.

Szanse edukacyjne i wsparcie dla starszych nastolatków i młodych
dorosłych z autyzmem bardzo często dochodzi do głosu w ostatnich latach. Dzieje się tak dlatego, ponieważ coraz więcej osób z autyzmem staje się bardziej zdolnymi absolwentami szkół średnich. Jak dotąd, nie ma jednak żadnych dowodów na poparcie konkretnych praktyk edukacyjnych w tym przedziale wiekowym. Jednakże, literatura dotycząca innych zaburzeń rozwojowych i edukacyjnych wyznacza pewien kierunek w perspektywie badawczej. Kluczowe czynniki, które powinny być brane w tym kontekście pod uwagę, to wczesna ocena oraz przygotowanie do realistycznych opcji policealnych dla danego pacjenta.

Planowanie dalszej edukacji najczęściej zaczyna się na początku okresu dojrzewania i obejmuje umiejętności dydaktyczne związane z posiadaniem predyspozycji do samostanowienia (definiowanymi jako akumulacja umiejętności, postaw i przekonań, umożliwiających samodzielną kontrolę nad własnym życiem). Jest to rozumiane jako część programu edukacyjnego pacjentów z autyzmem. Nauczanie takich umiejętności może być jednak wyjątkowo trudne dla osób z autyzmem, dla których zarówno poczucie tożsamości i zdolności do samooceny może być zmniejszone w stosunku do swoich rówieśników.

Interwencja terapeutyczna w odniesieniu do dorosłych osób chorujących na autyzm.

Pomimo postępów w interwencji terapeutycznej skierowanej dla młodszych osób z autyzmem, dane dotyczące wyników odnośnie osób dorosłych nadal pozostają niewystarczające. Niedawne badania epidemiologiczne przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazały, że dorośli z autyzmem doświadczają niestety wysokiego poziomu bezrobocia oraz innych niekorzystnych skutków gospodarczych, a także cierpią z powodu niskiego poziomu wsparcia społecznego. Recenzje badań odnoszących się do usług terapeutycznych dostępnych dla osób dorosłych z autyzmem podkreślają przewidywany wzrost i tak już wysokiego zapotrzebowania na takie usługi. Ponadto, wskazuje się na istnienie poważnych luk w wiedzy o skutecznych praktykach leczniczych dla takich osób.

Na wszystkich etapach życia, potrzeby osób dorosłych z autyzmem znacznie się różnią w zależności od poziomu sprawności danego pacjenta oraz w zależności od obecności chorób współistniejących. Nawet wśród najbardziej zdolnych intelektualnie osób z autyzmem, kontynuowanie wsparcia terapeutycznego jest dla nich zwykle bardzo potrzebne w pracy lub w innych placówkach zawodowych. Potrzebne są zatem odpowiednie programy przygotowawcze i programy wspierające, stosowane u takich osób celu umożliwienia ich uczestnictwa w działaniach zawodowych (na dowolnym poziomie zdolności i zainteresowań osób fizycznych). Nie pozostawia zatem żadnych wątpliwości fakt, że potrzebne są odpowiednie programy kształtujące umiejętności społeczne dorosłych osób z autyzmem oraz zapewniające im rozszerzenie możliwości uczestnictwa w życiu społecznym i wspólnotowym.

Krytycznym problemem dla większości dorosłych osób z autyzmem jest także dostępność do odpowiednich opcji mieszkaniowych – zwłaszcza dla tych osób, które cierpią z powodu dolegliwości współistniejących. W systematycznym przeglądzie zadań psychospołecznych dla dorosłych z autyzmem zidentyfikowano szereg pojedynczych przypadków studiów interwencji projektowych opartych na metodzie ABA, oraz kilka badań mających na celu poprawę aspektów poznania społecznego, jak również ocenę różnych programów środowiskowych. Ogólnie rzecz biorąc, dostępność takich materiałów wciąż jest niestety zbyt ograniczona, a większość dyscyplin wciąż nie jest gruntownie przebadanych.

Jednakże, gdy istnieje potrzeba, aby nauczyć się konkretnych umiejętności lub zmniejszyć nasilenie zachowań problemowych u dorosłych osób z autyzmem, można przeprowadzić u nich terapię na tych samych zasadach nauczania i uczenia się, jakie opisano wcześniej dla młodszych osób. Większość proponowanych metod terapeutycznych odnosi się bowiem również do osób dorosłych. Leczenie towarzyszących zaburzeń psychicznych, takich jak lęk czy depresja, jest jednym z największych obszarów terapii w stosunku do dorosłych pacjentów z autyzmem.

Dla dorosłych osób z autyzmem istotne jest również leczenie innych aspektów zdrowia psychicznego, zwłaszcza w kontekście dolegliwości współistniejących. U takich osób często może na przykład wystąpić agresywne zachowanie. Dostęp do odpowiednich praktyk terapii psychiatrycznej wraz z doświadczeniami w obrębie adaptacji psychoterapeutycznej dorosłych osób z autyzmem jest co prawda bardzo łatwy w dużych ośrodkach medycznych, ale w wielu dziedzinach nadal stanowi ogromne wyzwanie.

Eksperci zajmujący się tą tematyką podkreślają, że brak koordynacji różnych usług potrzebnych większości dorosłych pacjentów z autyzmem (na przykład pomoc w zakresie pracy zawodowej, zapewnienie odpowiednich warunków mieszkalnych, dostęp do ukierunkowanych zajęć rekreacyjnych, dostęp do ośrodków zdrowia psychicznego) to kolejna luka w tym obszarze. To wyzwanie zostało podjęte przez niektóre ośrodki zajmujące się leczeniem dorosłych osób z autyzmem. Istnieją na przykład programy, stworzone specjalnie w kontekście zapewnienia pacjentom autystycznym odpowiedniej wspólnoty mieszkaniowej oraz ustawień zawodowych. Należą do nich na przykład takie ośrodki, jak Carolina Living and Learning Center, będąca częścią systemu TEACCH.

Farmakoterapia w zaburzeniach ze spektrum autyzmu

Główne cele uczenia się dzięki przeczytaniu tego tekstu.
Poprzez przeczytanie niniejszego tekstu czytelnicy będą mogli:
Opisać przykłady powszechnie przepisanych leków na zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD);

– Określić charakterystyczne dla tych preparatów potencjalne działania niepożądane,

– Zapoznać się z zaleceniami dotyczącymi monitorowania zdrowia pacjenta chorującego na autyzm.

Wprowadzenie.

Autyzm jest złożonym i heterogenicznym zaburzeniem, które jest definiowane przez złożenie upośledzenia wzajemnych interakcji społecznych, zaburzenia umiejętności komunikacyjnych, zaburzenia funkcjonowania oraz obecność powtarzalnych i ograniczonych wzorców zachowań i zainteresowań. Dokładna etiologia tego schorzenia nadal pozostaje nieuchwytna, chociaż udokumentowany został silny komponent genetyczny oraz interakcje środowiskowe (stanowi to jednak nadal wyłącznie hipotezę). Obecnie istnieją wyłącznie dowody odnośnie skuteczności terapii behawioralnych i psychospołecznych, mogących przynieść korzyści w łagodzeniu podstawowych objawów choroby.

Farmakoterapia również jest jedną z możliwych interwencji modalnych, ukierunkowanych na usunięcie dolegliwości poprzez eliminację objawów związanych z ASD, takich jak drażliwość, agresja, zaburzenia z deficytem uwagi (ADHD) oraz objawy nadpobudliwości objawów. Ważne jest, aby upewnić się, że zostały podjęte wszelkie podstawowe interwencje, takie jak programy behawioralne, które koncentrują się na rozwoju umiejętności. Terapia behawioralna może być przeprowadzana jednocześnie z farmakoterapią, optymalizując w ten sposób efekt farmakoterapii.

Ograniczone zrozumienie patofizjologii ASD doprowadziło do braku jakichkolwiek środków farmakologicznych, które zostałyby uzyskane typowo do leczenia omawianej choroby. Jednakże wykazano, że pewne środki farmakoterapii okazują się skuteczne w obszarach niektórych objawów autyzmu. Zatem klinicyści przyjęli w swoich działaniach stosowanie podejścia opartego na leczeniu zachowań nieprzystosowawczych w przebiegu autyzmu. Niniejszy tekst przeanalizuje dowody prawidłowości takiego podejścia. Odniesiemy się również do ostatnich badań randomizacyjnych (RCT) oraz do metaanaliz, które okazują się bardzo pomocne w tej praktyce terapeutycznej.

Podejście terapeutyczne oparte na leczeniu objawów zaburzeń ze spektrum autyzmu.

Stosując tak zwane podejście objawowe, klinicyści szukają podobieństw w specyfice objawów pomiędzy autyzmem i innymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Specjaliści zasadniczo „pożyczają” pewne rodzaje terapii, które są z powodzeniem stosowane w leczeniu tych innych zaburzeń i używają ich w celu próby sprostania wyzwaniom obserwowanym u osób chorującym na autyzm. Trudności ze skoncentrowaniem uwagi, impulsywność, nadpobudliwość, zachowania prowadzące do samookaleczania, drażliwość, powtarzające się zachowania, zaburzenia lękowe, obsesje i kompulsje są wspólnymi zachowaniami, które są wykazywane przez osoby cierpiące na autyzm.

Nadpobudliwość, impulsywność, trudności ze skoncentrowaniem uwagi: charakterystyka zaburzeń z rodzaju nadpobudliwości.

Objawowy kwestionariusz diagnostyczny DSM-5 w obszarze kryteriów diagnostycznych autyzmu przyznaje, że objawy nadpobudliwości, impulsywności i nieuwagi (występujące u danego pacjenta samodzielnie lub w połączeniu) są często dolegliwościami współwystępującymi w ASD i w ADHD. Dlatego też może być obecnie możliwe dokonanie w takich przypadkach tak zwanej diagnozy współistniejącej. Dowody na skuteczność zastosowania środków farmakologicznych w leczeniu objawów związanych z ADHD z przypadku autyzmu są dostępne podczas badań klinicznych. W takich sytuacjach konieczne jest jednak dodatkowe wykonanie specjalistycznej metaanalizy, która zostanie omówiona w dalszej części tego tekstu.

Istnieją cztery główne kategorie leków, które mogą być obecnie wykorzystywane w zarządzaniu profilem chorobowym ASD i ADHD:

leki niestymulujące;
alfa2-agoniści;
leki przeciwpsychotyczne.

Rozporządzenia na temat zastosowania tych leków mogą się różnić w poszczególnych krajach. Na przykład, US Food and Drug Administration (FDA) i Kanadyjska Agencja Zdrowia zatwierdziły stosowanie w leczeniu niektórych rodzajów używek (na przykład metylofenidatu oraz amfetaminy), a także preparatów niestymulujących oraz agonistów alfa-2 (na przykład klonidyny i guanfacyny) w leczeniu ogólnej postaci ADHD u dzieci. Tymczasem Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Opieki zatwierdził jedynie amfetaminę, stymulanty oraz i niestymulanty do zarządzania objawami ADHD.

Leki.

Leki są zdolne do pracy poprzez centralne zwiększenie transmisji noradrenaliny i dopaminy, a także poprzez hamowanie dopaminy oraz wychwyt zwrotny norepinefryny w prążkowiu. Do sposobów działania tych substancji należą też inne, mniej poznane mechanizmy funkcjonowania. Dwa najczęściej stosowane grupy stymulantów obejmują związki metylofenidatu i amfetaminy. Jeden ze środków farmakologicznych z tej grupy pochodzi z sześciu RCT z udziałem metylofenidatu. Jest on stosowany u dzieci w wieku przedszkolnym i u dzieci w wieku szkolnym z autyzmem. Niedawna metaanaliza wykonana na podstawie czterech badań klinicznych (w których brało udział łącznie dziewięćdziesięciu czterech uczestników) wykazała, że ​​metylofenidat jest lepszy od placebo w leczeniu objawów ADHD u dzieci z ASD (wielkość efektu [ES] = 0,67; 95% CI 0.08-1.27; p <0,05 ), przy czym największy wpływ wykazywał on w szczególności na objawy nadpobudliwości (ES = 0,66, 95% CI 0.03-1.03; P <0,001).

Nie zaobserwowano natomiast działania metylofenidatu w kierunku złagodzenia drażliwości i zachowań stereotypowych, ale wartości te nie osiągnęły istotności statystycznej. Średnia dawka metylofenidatu stosowana we wspomnianych badaniach wynosiła od 0.29-0.45 mg / kg / w jednej dawce. W ostatnim czasie, Pearson i jego współpracownicy wykazali, że użycie kombinacji leków długodziałających oraz preparatów o natychmiastowym uwalnianiu w postaci metylofenidatu wiązało się ze statystycznie i klinicznie istotnym zmniejszeniem nieuwagi w środowisku domowym i szkolnym. Zostało to potwierdzone na podstawie wielu specjalistycznych badań. Do takich badań należą między innymi (na początku każdego przykładu podano nazwiska specjalistów koordynujących badanie):

Conners: badanie skali dominującego objawu choroby (CPRS-R) w zakresie charakterystyki nieuwagi (P = 0,001);
Swanson, Noland i Pelham: badanie (SNAP) oceniające historię rodziców pacjenta (P <0,001);
Conners: badanie skali objawów zarejestrowanych przez nauczycieli i wychowawców pacjenta (CTR-R), dotyczące stopnia nieuwagi (P = 0,044).

Ten schemat analityczny wiązał się również ze zmniejszeniem nadpobudliwości, co było mierzone przez rodziców i nauczycieli w wielu specjalistycznych badaniach, w tym:

Badanie podskali nadpobudliwości CPRS-R (p = <0,001);
Badanie podskali nadpobudliwości, oceniane przez rodziców pacjenta (SNAP-IV, P = 0,001);

Kompleksowe badanie nauczyciela odnośnie ADHD oraz wywiad z rodzicami na temat podskali nadpobudliwości dziecka (P <0,001);
Badanie nadpobudliwości w podskali CTRS (P <0,001);
Badanie podskali nadpobudliwości pacjenta dokonywane przy udziale nauczycieli (SNAP-IV, P = 0,003);
Badanie podskali nadpobudliwości dokonywane przy uczestnictwie nauczyciela (P <0,001).

Często opisywane działania niepożądane o istotnym znaczeniu statystycznym obejmują między innymi: zmniejszenie apetytu, trudności z zasypianiem, drażliwość, wybuchy emocjonalne oraz wycofanie społeczne. Szybkość reakcji metylofenidatu w leczeniu ASD jest zmniejszona w porównaniu z dziećmi, które mają ADHD, ale nie chorują na autyzm (49-60% vs 70-90%); Jednakże, wykazano przy tym, że ogólny poziom funkcji poznawczych nie ma wpływu na skuteczność kuracji.

Do tej pory nie wykonano badania metodą RCT, które pozwoliłoby ocenić skuteczność użycia amfetaminy u dzieci, u których zdiagnozowano ASD i ADHD.

Warto zauważyć, że jedno z pierwszych badań, które analizowało zastosowanie amfetaminy w leczeniu schizofrenicznych objawów dzieci z autyzmem, przyniosło zaledwie minimalne efekty terapeutyczne. Dane na temat skuteczności takiego leczenia u dzieci z objawami autyzmu są jednak jeszcze w toku analizy. Organizacja AutismTreatment Network opublikowała wytyczne odnośnie wyboru leków w leczeniu objawów ADHD. Są to podobne preparaty, co te zalecane dla dzieci z autyzmem. Lekarstwa te są zalecane jako wybór pierwszego rzutu w terapii u dzieci z profilem ADHD i ASD jeśli nie ma oczywiście istotnych przeciwwskazań co do ich zastosowania. Następnymi preparatami są atomoksetyna oraz antagoniści alfa-2, jak druga linia kuracji. Trzecią linią leczenia jest możliwość wyboru atypowych leków przeciwpsychotycznych.

 

Niestymulanty

Jedynym lekiem w tej klasie, którego podawanie może być wskazane pacjentom z ADHD, jest substancja nazywana atomoksetyną. Jest to rodzaj leku niestymulującego, który selektywnie hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i ma wybiórcze działanie na dopaminę w płacie czołowym mózgu. W odniesieniu do tej substancji zostały przeprowadzone dwa badania metodą RCT, które udowodniły skuteczność jej zastosowania podczas leczenia objawów ADHD u dzieci z autyzmem.

Na podstawie pierwszego, mniejszego badania (n = 16) udało się wykazać poprawę nadpobudliwości. Badanie zostało oparte zarówno na liście wyboru nieprawidłowego zachowania (ABC), jak również na podskali nadpobudliwości psychoruchowej (p = 0,04; ES = 0,90) oraz charakterystyce objawów z zakresu DSM-IV w kontekście AHDH (p = 0,005 ; ES = 1,27). Na podstawie tego badania nie pojawiła się tendencja do zmniejszonej nieuwagi (p = 0,053). W drugim, większym badaniu (n = 97), zastosowanie atomoksetyny spowodowało zmniejszoną skalę punktacji objawów ADHD w skali nieuwagi (p = 0,003) oraz zmniejszenie objawów nadpobudliwości (impulsywności) (p <0,001).

Wykazano także zmniejszenie intensywności nadpobudliwości psychoruchowej (P = 0,024). Szybkość reakcji na atomoksetynę u dzieci z autyzmem była mniejsza, niż reakcja u dzieci z ADHD, które nie chorowały na autyzm (57% vs 63%). Zastosowanie atomoksetyny musi być jednak ograniczone ze względu na działania niepożądane, mogące pojawić się ze strony przewodu pokarmowego (GI). Do tych objawów należą takie dolegliwości, jak nudności, ból brzucha i utrata apetytu, a także budzenie się wcześnie rano i tachykardia.

Agoniści alfa-2.

Funkcją guanfacyny jest pobudzanie centralnych agonistów alfa-2 receptorów adrenergicznych. Przyjmowanie tego środka jest stosowane jako forma monoterapii, aby zmniejszyć nadpobudliwość u dzieci oraz ich impulsywność. Skuteczność tej metody leczenia u dzieci z profilem ADHD / ASD został zbadany w jednym niewielkim badaniu, kontrolowanym użyciem placebo. Podczas tego badania metodą RCT (n = 11), szybkością odpowiedzi charakteryzowało się czterdzieści pięć procent przypadków, podczas przyjmowania leku w dawce do 3 mg na dzień. Złagodzenie dolegliwości chorobowych odnotowano w kontekście nadpobudliwości dzieci obserwowanej zarówno przez ich rodziców, jak i przez nauczycieli.

Otrzymana podskala nadpobudliwości wynosiła odpowiednio p = 0,025 i p = 0,005. Porównania wykonane w obrębie potencjalnych skutków ubocznych obserwowanych w tych warunkach nie spełniły istotności statystycznej. Jednakże, w grupie dzieci poddawanej opisywanemu leczeniu, zostały udokumentowane przypadki wzmożonej senności, letargu, drażliwości, wycofania społecznego, a także pojawienia się zaparć i biegunki. Klonidyna, inny alfa-2 agonista, jest stosowany zarówno jako forma leczenia skojarzonego podczas zażywania metylofenidatu, jak również w formie monoterapii w leczeniu nadpobudliwości i impulsywności w przebiegu ADHD. Skuteczność tego preparatu została przebadana na podstawie wykonania podwójnej próby kontrolowanej wykorzystaniem placebo.

Badanie metodą RCT (n = 8) zostało przeprowadzone z użyciem klonidyny przyjmowanej w dawkach 0.15-0.20 mg na dzień, w trzech dawkach dziennie. Złagodzenia objawów zostały odnotowane w wywiadzie przeprowadzonym z nauczycielami, którzy oceniali dzieci w podskali ABC, odpowiedniej dla drażliwości, zachowań stereotypowych, nadpobudliwości i nieprawidłowości w obrębie mowy (wyniki wyniosły odpowiednio: p = 0,01; p = 0,05; p = 0,03, p = 0,05). Jeśli chodzi o działania niepożądane, nauczyciele i rodzice zidentyfikowali zarówno zmniejszenie apetytu jak i pojawienie się wzmożonej senności, jako istotnych zdarzeń niepożądanych w leczonej grupie dzieci.

Atypowe leki przeciwpsychotyczne.

Korzystając z atypowych leków przeciwpsychotycznych można zarządzać objawami ADHD u dzieci z autyzmem. Skuteczność użycia takich środków została poparta analizą środków wtórnych, badanych metodą RCT. Dotyczyło to zwłaszcza rysperydonu i arypiprazolu, czyli preparatów skierowanych na leczenie drażliwości u dzieci. Zastosowanie arypiprazolu wykazało statystycznie istotne zmniejszenie nadpobudliwości u pacjentów, jak oceniono na podskali nadpobudliwości ABC w stosunku do grupy kontrolnej otrzymującej placebo (w dawkach od 5-15 mg / dzień). Wyniki analizy zostały konsekwentnie potwierdzone w dwóch seriach badania metodą RCT.

Aman i jego współpracownicy oceniali wpływ zażywania rysperydonu na poziom uwagi. W dwóch obszarach procesów poznawczych nie zidentyfikowano żadnego spadku miary uwagi, ani też jej poprawy. Niemniej jednak, atypowe leki przeciwpsychotyczne mają znaczący wpływ na profil metaboliczny działań niepożądanych, a ich stosowanie powinno być prowadzone ostrożnie. Każdorazowo przed rozpoczęciem jakiejkolwiek kuracji należy ocenić przewidywane korzyści terapii w stosunku do możliwego ryzyka.

Podsumowanie zgromadzonych dowodów.

Leczenie nadpobudliwości psychoruchowej polega na terapii jej głównych objawów. Istnieją niezbite dowody na korzyści wynikające z zastosowania do takiej kuracji metylofenidatu, a do pewnego stopnia dotyczy to również atomoksetyny, alfa-2 agonistów oraz atypowych leków przeciwpsychotycznych. Wymienione substancje stanowią różne opcje farmakoterapii w leczeniu objawów ADHD w kontekście autyzmu z umiarkowanym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych. Odsetek prawidłowych odpowiedzi na te czynniki farmakologiczne jest mniejszy u dzieci z autyzmem, niż u innych dzieci i młodzieży o podobnym profilu. Powinno być to wyjaśnione rodzicom i młodzieży podczas przepisywania im tych leków. Jednakże, nadal konieczne jest wykazanie dalszych dowodów skuteczności omówionej farmakoterapii. Lekarze prowadzący muszą każdorazowo dopasować odpowiednie profile fenotypowe swoich pacjentów do określonych środkówm przeznaczonych do ich ewentualnej farmakoterapii.

Drażliwość, agresja i samookaleczania.

Objawy drażliwości, wzmożonej agresji oraz przypadki samookaleczania są wspólnymi zachowaniami wśród wszystkich dzieci ze zdiagnozowanym autyzmem. Etiologia tych dolegliwości jest zmienna, a lekarz powinien ocenić w takim przypadku również wszelkie inne medyczne choroby współistniejące (na przykład zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, trudności ze snem), a także choroby psychiczne, emocjonalne trudności regulacyjne, zaburzenia w komunikacji, deficyty słuchu oraz trudności w zrozumieniu relacji międzyludzkich oraz konsekwencji danych zachowań. Terminowe wdrożenie dobrze zaprojektowanych interwencji behawioralnych może zmniejszyć zapotrzebowanie na leki psychoaktywne, które są powszechnie wykorzystywane do leczenia zachowań destrukcyjnych u osób z autyzmem.

Jednakże, FDA zatwierdziła rysperydon oraz aripiprazol dla dzieci z ASD jako środek leczniczy przewlekłych, drażniących i impulsywnych form agresji. Risperidon został zatwierdzony przez Europejską Agencję Leków (EMA) w tym celu. Przed wynalezieniem nowszych leków przeciwpsychotycznych, haloperidol był używany z pewnymi sukcesami w celu zmniejszenia agresji i poprawy globalnego funkcjonowania pacjentów z autyzmem. Był on stosowany w łagodzeniu objawów różnych nietypowych zachowań, w tym napadów złości, nadpobudliwości, wycofania i stereotypizacji. Korzyści z zastosowania haloperidolu spadły jednak ze względu na czynnik ograniczający sedację i występowanie znacznych pozapiramidowych działań niepożądanych. Zatem, haloperidol nie jest powszechnie uważany za lek pierwszego rzutu dla leczenia zachowań nieprzystosowawczym w autyzmie.

Leki przeciwpsychotyczne drugiej generacji wykazują mniej niekorzystnych działań niepożądanych, ale zdarzenia takie wciąż są znaczące. Jednakże, preparaty te są stosowane jako środki farmaceutyczne pierwszego rzutu. Potwierdzeniem tego jest wykonanie badania RCT za pośrednictwem arypiprazolu (n = 98-218 pacjentów; w wieku 6-17 lat) i risperidonu (n = 79-101 pacjentów w wieku 5-17 lat). W większości badań użyto podskali drażliwości ABC, aby móc ocenić drażliwość badanych pacjentów. Przeprowadzona w tym kontekście szczegółowa metaanaliza wykazała, że ​​aripiprazol (w połączeniu n = 308; 210 otrzymało aripiprazol) spowodował znaczne zmniejszenie się stopnia nasilenia drażliwości (-6.17; p <0,00001), zmniejszenie nadpobudliwości (-7.93, p <0,00001) oraz złagodzenie innych zachowań stereotypowych (- 2,66; p <0,00001), w porównaniu z placebo.

Szybkość reakcji na zastosowanie arypiprazolu wahała się od pięćdziesięciu dwóch do pięćdziesięciu sześciu procent, przy czym odsetek odpowiedzi na placebo utrzymywał się w zakresie od czternastu do trzydziestu pięciu procent. Dodatni wskaźnik odpowiedzi (jak zdefiniowano przez zmniejszenie o dwadzieścia pięć procent wyników skali drażliwości oraz poprawę objawów w skali Clinical Global Impression [CGI]) w odniesieniu do zastosowania risperidonu wyniósł od sześćdziesięciu czterech do sześćdziesięciu dziewięciu procent pacjentów, w porównaniu do dwunastu do trzydziestu jeden procent osób znajdujących się w grupie poddawanej działaniu placebo. Najczęściej występującymi działaniami niepożądanymi w grupie leczonej omawianym preparatem były: senność, zwiększenie masy ciała, a także objawy drżenia ciała.

Metaanaliza wykonana w 2007 roku na podstawie trzech badań RCT wykazała, że podawanie pacjentowi rysperydonu prowadzi do znacznego obniżenia punktacji w podskali drażliwości ABC (średni wynik leczenia był 8.09 niższy, niż podczas wykonywania próby kontrolnej [CI -12.99-3.19]). Podawanie pacjentom risperidonu było również związane ze znacznym wzrostem masy ciała, nawet o 2,7 kg (95% CI; 1.15-2.41), w porównaniu do wzrostu masy ciała o 1,0 kg w grupie przyjmującej placebo. Obserwacji dokonywano w ciągu kuracji trwającej przez okres ośmiu tygodni.

Stabilizatory nastroju
.

Do stabilizatorów nastroju należą przede wszystkim: kwas walproinowy, lamotrygina i lewetiracetam. Zostały one ocenione pod kątem ich zdolności do zarządzania rozdrażnieniem i agresję w przebiegu autyzmu. Środki te są wykorzystywane przede wszystkim ze względu na ich właściwości przeciwpadaczkowe. Mechanizmy ich działania są bardzo zróżnicowane. Kwas walproinowy (divalproex sodu) jest najbardziej przestudiowanym stabilizatorem nastroju w autyzmie. Dwa badania z wykorzystaniem metody RCT (n = 27, w wieku 4-15 lat oraz n = 30, w wieku 6-20 lat) przyniosły sprzeczne wyniki. W rzeczywistości, Hellings i jego współpracownicy nie odnotowali żadnych zmian w podskali drażliwości ABC. Jednakże, badanie to zostało ograniczone przez wysoką zmienność wewnętrzną oraz zmienność nasilenia i częstotliwości agresji między uczestnikami, które miały mocny wpływ na wynik badania. Co ciekawe, duża liczba pacjentów przyjmujących porównawczą postać leku w formie placebo zdecydowała się pozostać na tym leku aż na końcu procesu.

Hollander i jego wspólnicy wykorzystywali w swoich analizach skalę poprawy CGI oraz podskalę ABC, aby móc ocenić drażliwość pacjentów w odpowiedzi na zażywanie walproinianu. W grupie pacjentów zażywających sól semisodową odnotowano aż 62,5% pozytywnych odsetek odpowiedzi, w porównaniu z 9,09% odpowiedzi pojawiających się w grupie stosującej placebo (dokładny wynik według Fishera to P = 0,008), a iloraz szans wynosił 16.66. Nie było również znaczącego zmniejszenia punktacji w podskali drażliwości ABC (P = 0,048). Na grupę zażywającą lek walproinowy różny sposób wpływały pojawiające się zdarzenia niepożądane. Należały do nich przede wszystkim: bezsenność, wysypka skórna, bóle głowy oraz ogólne pobudzenie. W innych przypadkach zanotowano wpływ zażywania omawianego preparatu na przyrost masy ciała oraz jego nietypowy wpływ na morfologię krwi, a także zaburzenia funkcjonowania wątroby, trzustki, jak również powstanie hiperamonemii encefalopatii.

Z kolei podawanie pacjentom lamotryginy i lewetyracetamu nie wpłynęło na zmniejszenie stopnia drażliwości lub globalnego funkcjonowania u dzieci chorujących na autyzm. Na podstawie tych obserwacji można wysnuć zatem ogólny dowód na to, że działanie stabilizatorów nastroju w leczeniu drażliwości u pacjentów z autyzmem jest niejednoznaczne. Wykazano również, że naltrekson, czyli antagonista opioidów, może wykazywać potencjalną skuteczność w leczeniu podrażnienia i samookaleczenia – przy optymalnej dawce preparatu, wynoszącej 1,0 mg / kg / dzień, w przeliczeniu na małe RCT. Przykładowo, w badaniach prowadzonych przez Campbella i jego współpracowników (n = 41 dzieci) udało się wykazać znaczące zmniejszenie stopnia nadpobudliwości (p = 0,0002) oraz zmniejszoną tendencję do samookaleczenia, która jednak ​​nie osiągnęła istotności statystycznej.

Willemsen-Swinkels i współpracownicy wykazali zmniejszenie nadaktywności (P = 0,003) i drażliwości (P = 0,048) w oparciu o wyniki podskali ABC u dwudziestu trzech dzieci leczonych preparatem naltrexone, podawanym w dawce 1 mg / kg. Szereg małych replikowanych prób wykazał pewną korzyść dla różnych dodatkowych składników w stosunku do placebo w leczeniu podrażnienia podczas autyzmu. Do takich preparatów należą przede wszystkim: klonidyny, metylofenidat, amantadyna, klomipramina pioglitazon levocarnitine oraz Pentoksyfilina. Jednakże, należy pamiętać, że jest to wsiąż obszar aktywnych badań.

Podsumowanie dowodów: leczenie drażliwości, agresji, zachowania sutoagresywnego (w tym samookaleczania) i innych objawów autyzmu.
Istnieją wyraźne dowody na poparcie stosowania atypowych leków przeciwpsychotycznych (risperidonu i arypiprazolu) w zarządzaniu drażliwością i agresją u dzieci i młodzieży z autyzmem. Ich zastosowanie jest jednak ograniczone przez znaczący przyrost masy ciała i ryzyko polekowych działań niepożądanych z zakresu metabolizmu. Na temat innych atypowych środków leczniczych, które są często stosowane do tego celu, nie udało się jeszcze uzyskać wystarczających danych na poparcie ich użycia. Dowody pochodzące z badań nad stabilizatorami nastroju, takimi jak sól semisodowa oraz inne środki, takie jak chociażby naltrekson, sugerują, że ich podawanie może zmniejszyć drażliwość pacjenta z autyzmem ASD, ale potrzebne jest jeszcze przeprowadzenie dużych badań klinicznych, które potwierdziłyby taką tezę.

Powtarzające się zachowania, obsesje i kompulsje jako objawy behawioralne pacjentów z autyzmem.

Powtarzające się zachowania, obsesje i kompulsje jako objawy behawioralne pacjentów z autyzmem obejmują ograniczone, powtarzające się wzorce zachowań, zainteresowań i działań. Powtarzające się zachowania w ASD mają tendencję do nie bycia przykrymi dla wykonującego je osobnika, chociaż mogą one stać się niepokojące, jeśli zostaną przerwane.

Ta domena zachowań zwykle towarzyszy ogólnej sztywności wokół zasad i procedur, produkując cierpienie w momentach, gdy wymagana jest pewna elastyczność. Zachowania te różnią się jednak od powtarzających się zachowań obserwowanych w zaburzeniach obsesyjno-kompulsywnych (OCD), które zazwyczaj obejmują działania sekwencjonowania, sprawdzania i kompulsywnego zamawiania, a które wydają się być egodystoniczne. Mimo tego, czasami trudno jest odróżnić powtarzalne zachowania pacjenta, które są charakterystyczne dla autyzmu, od powtarzalnych zachowań obsesyjno-kompulsywnych, które pojawiają się zwłaszcza u osób z ograniczonymi zdolnościami komunikacyjnymi.

Jak do tej pory zostało przeprowadzonych przynajmniej sześć badań RCT selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Badania wykonano w celu oceny skuteczności selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) w kuracji powtarzalnych, stereotypowych zachowań pacjentów z autyzmem, chociaż większość z takich środków stosuje się na małych populacjach pacjentów (n = 12-149).

We wczesnych badaniach (n = 12) oceniano skuteczność użycia klomipraminy w leczeniu powtarzalnych, stereotypowych zachowań. Lek zastosowano w średniej dawce wynoszącej 152 mg dziennie. Podawanie preparatu faktycznie wykazało zmniejszenie kompleksowej podskali modyfikowalnych zachowań psychopatologicznych z zakresu obsesyjno-kompulsywnych (p = 0,001). Remington i jego współpracownicy oceniali skuteczność zastosowania klomipraminy kontra zastosowaniu haloperidolu w badaniu z użyciu kontrolnego placebo.

Badacze nie odnaleźli jednak żadnych zmian na wyniku podskali ABC zachowań stereotypowych dla klomipraminy. Co ciekawe, tylko 37,5% uczestników ukończyło kurację klomipraminą z powodu wzrostu nasilenia objawów niepożądanych, natomiast odpowiednio 69,7% i 65,6% pacjentów ukończyło zażywanie haloperidolu i placebo.. Niewielkie badanie RCT na temat zastosowania fluoksetyny u dzieci z autyzmem wykazało pewną jego przewagę nad podawaniem obojętnego placebo. Jednakże, największe jak dotychczas badanie środków SSRI używanych u pacjentów z autyzmem (n = 149) nie wykazało skuteczności zastosowania citalopramu w leczeniu powtarzalnych zachowań u takich osób.

Przegląd preparatów z grupy SSRI w powtarzalnych zachowaniach u dzieci z autyzmem nie zaproponował żadnych korzyści dla tej klasy leków do zastosowania w tej dziedzinie. W przypadku osób dorosłych z autyzmem, jest jednak jakaś sugestia dla skuteczności fluoksetyny i fluwoksaminy, na podstawie punktacji z Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale w dwóch małych badaniach RCT. Wreszcie, wtórna analiza badań nad rysperydonem oraz aripiprazolem wykazała pewne dowodowy skuteczności zmniejszania powtarzalnych zachowań w porównaniu z użyciem u pacjentów obojętnego placebo. Jak wspomniano powyżej, za każdym razem, gdy takie leki są przepisywane do leczenia dzieci i młodzieży, należy na samym początku zbadać stosunek ryzyka do korzyści mogących wyniknąć z takiej terapii, zwłaszcza do użytku wewnętrznego.

Lęk i afektywne zaburzenia niestabilności nastroju.

Farmakoterapia objawów niepokoju związanego z autyzmem jest jak do tej pory bardzo słabo zbadanym obszarem. Chociaż nie ma dowodów skuteczność używania leków z grupy SSRI, to w zarządzaniu lękiem u dzieci zazwyczaj można zastosować trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (na przykład benzodiazepinę). Nie ma jednak badania RCT, oceniającego skuteczność funkcjonowania takich leków na objawy lęku u dzieci z autyzmem. Zatem klinicyści muszą używać własnego osądu przy przepisywaniu tych preparatów na podstawie wyników uzyskanych od dzieci z lękiem i bez zaburzeń rozwoju układu nerwowego. W pierwszej linii terapii niepokoju u każdego dziecka lub młodzieży z autyzmem nadal pozostają metody behawioralne oraz interwencje poznawczo-behawioralne.

Problemy ze snem.

Problemy ze snem są obecne aż u osiemdziesięciu procent dzieci chorujących na autyzm. Najczęściej zgłaszane problemy obejmują: zaburzenia okołodobowego rytmu snu, parasomnię, bezsenność, nadmierną senność, zaburzenia ruchowe związane ze snem oraz obiektywnie nienaturalne zachowania związane ze snem zgłaszane przez opiekunów pacjenta z autyzmem. Melatonina nadal jest jedynym lekiem, który został oceniony poprzez dokładną analizę RCT.

Jej zastosowanie wykazało wysoką skuteczność w łagodzeniu zaburzeń snu oraz w zmniejszaniu częstotliwości początkowych przebudzeń nocnych. W systematycznym przeglądzie pacjentów z omawianymi zaburzeniami, zaobserwowano, że podawanie melatoniny poprawia czas snu o siedemdziesiąt trzy minuty w grupie leczonej tym preparatem, w porównaniu z efektem zastosowania placebo (czterdzieści cztery minuty). Zastosowanie melatoniny poprawia również latencję snu przez sześćdziesiąt sześć minut (dla placebo uzyskano wynik trzydziestu dziewięciu minut). Nie stwierdzono natomiast wpływu przyjmowania melatoniny na ilość przebudzeń nocnych.

Monitorowanie stanu zdrowia pacjenta chorującego na autyzm.
Bardzo ważne jest, aby lekarze starannie monitorowali wszelkie zdarzenia i powikłania metaboliczne, które mogą występować pod wpływem używania środków farmakologicznych stosowanych w leczeniu objawów związanych z autyzmem. Monitorowanie stanu zdrowia pacjenta podczas przyjmowania używek i niestymulantów obejmuje: pomiar wagi ciała, pomiar wzrostu, pomiar tętna oraz mierzenie ciśnienia krwi.

Przyjmowanie alfa-2 agonistów może powodować spadek ciśnienia, dlatego zaleca się regularne kontrolowanie ciśnienia krwi podczas kuracji tymi preparatami. Leki przeciwpsychotyczne mogą powodować znaczące przybranie na wadze, a także pozapiramidowe skutki uboczne, hiperprolaktynemię, hiperlipidemię, oraz zaburzenia stężenia glukozy. Przy użyciu takich środków zalecana jest regularna kontrola wagi ciała, monitorowanie wskaźnika masy ciała, sprawdzanie profilu lipidowego, mierzenie poziomu glukozy (na czczo), sprawdzanie poziomu prolaktyny oraz kontrolę pojawiania się jakichkolwiek działań niepożądanych przy użyciu preperatów farmakologicznych.

Zalecili oni także profesjonalne doradztwo w zakresie leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji u dzieci z zaburzeniami autystycznymi. Kilka organizacji, takich jak AutismTreatment Network oraz Kanadyjski Sojuszu dla Monitorowania Skuteczności i Bezpieczeństwa Zastosowania Leków Przeciwpsychotycznych u Dzieci (CAMESA), stworzyło specjalne wytyczne dla takiego monitorowania. Akademia Psychiatrii Dzieci i Młodzieży (AACAP) opublikowała niedawno również własne parametry praktyk działania w zakresie oceny i leczenia dzieci i młodzieży z autyzmem. Jednakże, nie zawierają one specyficzne wytycznych dotyczących monitorowania dla tej konkretnej populacji pacjentów.

Leki uzupełniające i alternatywne.

Chociaż są one używane stosunkowo często, nadal brakuje ważnych dowodów potwierdzających wykorzystanie komplementarnych i alternatywnych leków w terapii autyzmu u dzieci, młodzieży i osób dorosłych. Podczas przeglądu propozycji z zakresu medycyny komplementarnej i alternatywnej w leczeniu autyzmu, warto odnieść się do praktycznego przewodnika, a także rozważyć kilka opinii na ten temat. Dostępny obecnie poziom badań tego zagadnienia jest zmienny. Skuteczność zastosowania metod leczenia medycyny komplementarnej i alternatywnej dla większości propozycji nie jest jeszcze ustanowiony.

Wnioski.

Z uwagi na brak tłumaczenia podstawowych odkryć naukowych w kontekście rozwoju leków stosowanych obecnie w leczeniu objawów związanych z autyzmem, w celu usunięcia barier i ułatwienia nauki warto zapoznać się z wiedzą, która jest dostarczana za pośrednictwem standardowych programów dydaktycznych (dostępnych w takich miejscach, jak chociażby szkoły) lub skorzystać z metod interwencji behawioralnych i / lub psychospołecznych. Konieczne jest przy tym staranne monitorowanie wszystkich dostępnych leków zgodnie z zalecanymi wytycznymi.

Na podstawie ustaleń genomowych oraz danych pochodzących z analiz systemów neurologicznych, można zdobyć cenne informacje na temat omawianego zagadnienia – prezentują one bowiem szereg celów molekularnych. Ponadto, obecnie dostępnych jest także kilka badań klinicznych, przeprowadzonych w celu rozwiązywania podstawowych objawów autyzmu. Mimo tego, biorąc pod uwagę, że autyzm jest zaburzeniem neurorozwojowego nabywania (i utrzymywania) umiejętności, istniejące obecnie (i w przyszłości) zarządzanie lekami zawsze będzie musiało być połączone ze skutecznymi interwencjami edukacyjnymi, behawioralnymi i / lub psychospołecznymi, dzięki czemu mogą one ułatwić choremu pacjentowi nabywanie potrzebnych umiejętności.

Choroby współistniejące u pacjentów z zaburzeniami ze spektrum autyzmu

Główne cele uczenia się dzięki zapoznaniu się z treścią tego rozdziału.

Dzięki przeczytaniu niniejszego rozdziału, czytelnicy będą mogli:
Opisać najczęściej spotykane współwystępujące schorzenia w zaburzeniach ze spektrum autyzmu (ASD);

– Uznać, że objawy różnorodnych zaburzeń pokarmowych (GI) występują powszechnie u osób z ASD i mogą spowodować znaczące zmiany w ich zachowaniu;

– Określić warunki genetyczne powszechnie związane z ASD;

– Opisać zabiegi oparte na dowodach zaburzeń snu u osób z ASD;

– Zrozumieć skuteczność badań przesiewowych schorzeń współwystępujących podczas ASD poprzez wzrost świadomości i zmiany w praktyce klinicznej.

Wprowadzenie

ASD jest behawioralnie zdefiniowanym zaburzeniem neurorozwojowym. Definicja tego terminu oznacza, że ​​odnosi się on do niejednorodnej grupy fenotypów z zakresu funkcji neurobiologicznych. Niektóre przypadki zachrorowalności występują również w innych schorzeniach, takich jak na przykład zespół łamliwego chromosomu X. W takich przypadkach, choroby współistniejące są zazwyczaj postrzegane przez lekarzy jako część schorzenia podstawowego. Autyzm bardzo często jest związany ze znanymi zespołami warunkowania medycznego, takimi jak epilepsja, zaburzenia pracy przewodu pokarmowego oraz zaburzenia snu. U osób chorujących na ASD występują one bowiem znacznie częściej, niż w całej populacji ogólnej.

Te schorzenia występujące u pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem ASD mogą stanowić po prostu fakt, że osoby z autyzmem mogą mieć także inne zaburzenia zdrowotne. Jednakże, u innych osób mogą one stanowić integralną część jeszcze niezdefiniowanego podtypu autyzmu, co jest sugerowane przez niektórych lekarzy jako czynniki transformacji mezenchymalno-nabłonkowej (MET) w zakresie polimorfizmów genowych z zaburzeniami przewodu pokarmowego u niektórych osób z ASD. Dokładne rozpoznanie rozpoznanie i leczenie wszelkich schorzeń u osób z ASD jest niezwykle ważną częścią ogólnego programu zarządzania chorobą. W tym rozdziale omówione zostaną najczęściej współwystępujące schorzenia oraz sugestie dotyczące metod ich leczenia.

Padaczka.

Występowanie padaczki odnotowano u około siedmiu do trzydziestu pięciu procent chorych z autyzmem. Napady padaczki notuje się najczęściej u pacjentów w wieku od dwóch do pięciu lat. Objawy padaczki czasami są diagnozowane równocześnie z ASD. Ryzyko żywotności choroby wzrasta w okresie dojrzewania, szczególnie u pacjentów z ASD i niepełnosprawnością intelektualną (ID). Niedawna metaanaliza opisała zakres występowania padaczki u 21,5% pacjentów z ASD i ID, w przeciwieństwie do ośmiu procent zachorowalności u osób z autyzmem bez ID. Wyniki te wskazują na to, że częstotliwość występowania padaczki jest znacznie wyższa u osób z ASD i ID, niż u osób z samym autyzmem, z ogólną stopą ponad dziesięć razy większą niż w przypadku pacjentów z samym ASD. Epilepsja i ASD mogą bardzo często współwystępują, ponieważ powodują je wspólne mechanizmy patofizjologiczne. Mechanizmy te są związane z nieprawidłowościami w obrębie plastyczności synaptycznej i zmienionymi stosunkami pobudzania i hamowania w rozwijającym się mózgu.

W rzeczywistości, kilka zaburzeń pojedynczego genu związanych jest zarówno z ASD, jak i epilepsją. Są to takie zaburzenia, jak na przykład zespół łamliwego chromosomu X lub stwardnienie guzowate. Są one znane jako związane ze szlakami przewodnictwa pewnych substancji, takich jak glutaminian i aminomasłowy (GABA). Z drugiej strony, drgawki pojawiające się w rozwijającym się mózgu mogą doprowadzić do zmian w plastyczności synaptycznej i tym samym przyczyniać się do rozwoju choroby autystycznej. Na przykład, geny synaptyczne nieprawidłowo regulują uwalnianie neuroprzekaźnika i wpływają na krótkoterminową plastyczność synaptyczną, co może być związane zarówno z padaczką, jak i z ASD. Obserwacji tej dokonano na podstawie analizy modeli doświadczalnych ASD na przykładzie genetycznie zmodyfikowanych myszy.

Osoby z autyzmem mogą przedstawiać różne typy napadów, w tym tak zwane grand mal i petit mal. Najczęściej występują doniesienia o napadach częściowych złożonych, aczkolwiek ich rodzaj często może być trudny do oszacowania. To dlatego, że ruchy obserwowane podczas napadów częściowych złożonych mogą być mylone z powtarzalnymi i nietypowymi zachowaniami mechanicznymi, często postrzeganymi jako część prezentacji behawioralnej autyzmu. Lekarze powinni zatem bardzo być wyczuleni na zmiany zachowań mechanicznych i stanu psychicznego u tych pacjentów, ponieważ w rzeczywistości mogą oni mieć subtelne objawy drgawek.

Wpływ padaczki na pacjentów z zaburzeniami ze spektrum autyzmu.
Niektóre rodzaje padaczki w ASD są związane z regresją w funkcjonowaniu społecznym, posługiwaniu się językiem oraz zaburzeniem umiejętności motorycznych. Chociaż omawiane schorzenie najczęściej jest widoczne u osób młodszych (na przykład napady padaczkowe w okresie niemowlęctwa i dzieciństwa), może być również postrzegane u młodzieży. Dość nagłe wystąpienie regresji u tych osób na ogół prowadzi do konieczności przeprowadzania ciągłej oceny, która zazwyczaj obejmuje wykonanie badań elektroencefalograficznych (EEG) i badań obrazowych, a także badań genomowych i metabolicznej oceny genetyki.

Kontrowersje pojawiają się natomiast wokół wpływu aktywnych EEG padaczkopodobnych w przypadku braku napadów klinicznych. Aktualne wytyczne nie zalecają rutynowego stosowania EEG w ramach badań przesiewowych dokonywanych u dzieci z autyzmem. Jednakże, wysoki stopień klinicznego podejrzenia padaczki powinien być zachowany dla dzieci z regresem w języku lub komunikacji społecznej, zwłaszcza u osób w wieku powyżej trzech lat z regresją językową.

Leczenie padaczki wraz z zaburzeniami ze spektrum autyzmu.
Chociaż wspólny potencjał biologiczny pomiędzy padaczką i ASD powinien mieć wpływ na wybór środków leczniczych, w tym momencie leki przeciwdrgawkowe nie były badane w kontekście skuteczności zaniechania objawów ASD. Tak więc, w tej grupie leczenia stosuje się takie same preparaty lecznicze, jak dla osób bez autyzmem (czyli leki przeciwdrgawkowe).


Objawy żołądkowo-jelitowe

Objawy GI są powszechne w populacji ogólnej, chociaż nastąpił pewien spór pomiędzy specjalistami odnośnie ich dokładnej częstości występowania w populacji pacjentów z autyzmem. Dokonane do tej pory badania wykazały, że istnieją częstsze doniesienia o objawach GI w populacji osób z ASD, a także w innych populacjach osób z zaburzeniami rozwoju neurologicznego, w stosunku do populacji ogólnej. W prospektywnym badaniu klinicznym, Valicenti-McDermott i jego współpracownicy zidentyfikowali objawy GI (na przykład częste wymioty, diagnoza refluksu żołądkowo-przełykowego, bóle brzucha, zaburzenia stolca, zaburzenia charakterystyki ruchu jelit i zaparcia) u siedemdziesięciu procent badanych pacjentów z ASD: u czterdziestu dwóch procent pacjentów w grupie ogólnej, oraz u dwudziestu ośmiu procent pacjentów w grupie rozwijających się dzieci.

Po zidentyfikowaniu tego faktu, nastąpił spór o przyczyny i sposób odpowiedniego traktowania tych problemów. Badania wskazujące na wyjątkową patologię chorób związanych z autyzmem, zostały w dużej mierze ukryte lub wyłączone z ogólnego obiegu informacyjnego. Z drugiej strony, u dzieci i młodzieży z ASD często pojawiają się typowe warunki zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego, takie jak przewlekłe zaparcia lub biegunki, refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) oraz choroby zapalne jelita grubego. Na ogół występują one z takimi samymi objawami, jakie są widoczne u osób typowo rozwijających się, chociaż mogą być trudniejsze do wykrycia u dzieci z ograniczonymi zdolnościami komunikacyjnymi.

Jednakże, rodziny pacjentów zgłaszały trudności z przekonaniem pracowników służby zdrowia do przeprowadzenia odpowiednich ocen. Gruntowny przegląd literatury związanej z warunkami GI w ASD przedstawia zalecenia dotyczące leczenia. Najsilniejszym zalecenie dla klinicystów jest to, aby zawsze dokładnie wysłuchać wszelkich obaw opisywanych przez rodziny pacjentów oraz oceniać i leczyć objawy GI u osób z ASD w taki sam sposób, jak u typowo rozwijających się dzieci. Ważną kwestią jest też to, aby zaznaczyć, że z powodu podstawowych niedoborów w zakresie komunikacji społecznej (i być może ze względu na pewne zaburzenia sensoryczne), osoby z autyzmem mogą mieć objawy GI, które nie będą manifestowały się w typowy sposób.

Zamiast tego mogą pojawić się jakieś nietypowe zachowania. Istnieją doniesienia o osobach, które zwijały się i kuliły oraz wykazywały zachowania agresywne, co początkowo było interpretowane jako zachowania związane z podstawową formą autyzmu, natomiast później zostało to zidentyfikowane jako bardziej podobne do zespołu Sandifera. Ten syndrom choroby przewodu pokarmowego i dystonicznych ruchów ciała dobrze reaguje na leczenie towarzyszącej choroby przewodu pokarmowego. Lekarze powinni być bardzo dokładni w podejmowaniu wszelkich środków terapeutycznych. Lekarze powinni także rozważyć dalsze badania dla możliwych wyjaśnień medycznych pojawiającej się zmiany w zachowaniu.

Najnowsze badania skupiają się na zidentyfikowaniu nieprawidłowości w mikroflorze jelitowej, które są związane z autyzmem. Pełne znaczenie tych ustaleń, a także wszelkie potencjalne sposoby leczenia takich dolegliwości, nie zostało jeszcze ustalone.

Problemy ze snem.
Znaczenie snu dla ogólnego stanu zdrowia jest dobrze znane. Jednakże, przeprowadzone badania wykazały, że występowanie zaburzeń snu w populacji osób z autyzmem kształtuje się w zakresie od czterdziestu czterech do osiemdziesięciu sześciu procent przypadków, w stosunku do dwudziestu do trzydziestu procent przypadków w populacji ogólnej. Kotagal i Broomall przedstawili szczegółowy przegląd aspektów rozwojowych związanych z rozregulowaniem snu związanym z autyzmem. Przykładowo, donoszono, że u osób z autyzmem zachodzi istotne zmniejszenie receptorów GABA znajdujących się w przedniej i tylnej obręczy, które są istotne w procesie przetwarzania społeczno-emocjonalnego.

Prowadzi to do sugestii, że może istnieć pewna specyficzna zależność pomiędzy zmniejszonymi receptorami GABA w korze obręczy, a pojawieniem się zakłóceń w zasypianiu i utrzymaniu snu u osób chorujących na autyzm. Sugerowano również, że u ludzi z autyzmem pojawia się pewna zmiana w sposobie uwalniania melatoniny, co może być możliwym mechanizmem pojawienia się przerywanego snu. Wykazano, że zaburzenia snu nie są zależne od typu autyzmu lub od poziomu zaburzeń poznawczych, ale może istnieć jakaś zależność pomiędzy zaburzeniami snu a zachowaniami agresywnymi, regresją rozwojową i internalizacją problemów (takich, jak na przykład niepokój). W populacji osób chorujących na autyzm występują różnorodne zaburzenia snu, a najczęściej zgłaszanym objawem jest bezsenność. Według podręcznika diagnostycznego Akademii Amerykańskiej, najczęstszymi składnikami i objawami bezsenności są:

– trudności z rozpoczęciem lub utrzymaniem snu;

– budzenie się zbyt wcześnie i nie bycie w stanie powrócić do snu;

-niewystarczająca lub słaba jakość snu.

W populacji pacjentów z autyzmem, przyczyna bezsenności zazwyczaj jest wieloczynnikowa. Zwykle jest to oparte na charakterystycznym zachowaniu, jednakże istnieją też inne możliwe przyczyny, których nie należy wykluczać (w tym dolegliwości neurologiczne, zaburzenia funkcjonowania układu oddechowego oraz zaburzenia natury psychicznej). Do takich zaburzeń należą głównie: obturacyjny bezdech senny spowodowany otyłością, padaczka, lęk oraz zespół nadpobudliwości psychoruchowej wraz z deficytem uwagi (ADHD). Proces identyfikacji, oceny i zarządzania bezsennością i innymi zaburzeniami snu w populacji osób z ASD jest bardzo ważny i powinien być dokładnie przeprowadzony. Po pierwsze, bardzo ważne jest, aby takie osoby zawsze zostały dokładnie przebadane – zarówno poprzez wypełnienie kwestionariusza kontrolnego, jak i poprzez udział w szczegółowym wywiadzie na temat snu.

Pytania, które powinny być wykorzystane, to długość czasu, jaki zajmuje dziecku zaśnięcie, pytanie o to, jak długo dziecko śpi, pytanie o to, czy istnieją przebudzenia nocne, prośba o dokładny opis dziennych drzemek, wyjaśnienie kwestii, czy dziecko przyjmuje jakiekolwiek leki, które mogą wpływać na sen lub na ogólną czujność oraz odpowiedź na pytanie, czy istnieją jakiekolwiek niepokojące zachowania dziecka w trakcie dnia (nieuwaga, wahania nastroju). Po drugie, pracownik służby zdrowia powinien odnieść się do diagnozy wszystkich jego współpracowników, którzy mogli wypowiadać się na temat zaburzeń jakości snu. Należy przenalizować również wszelkie znane zaburzenia neurologiczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe oraz zaburzenia psychiczne, a następnie sprawdzić, czy to nie one są przyczyną zakłóceń snu. Wreszcie, lekarz prowadzący badanie powinien ściśle współpracować z rodziną pacjenta w zakresie planowania interwencji medycznej oraz zarządzania trudnościami ze snem.

Interwencje dotyczące zaburzeń snu u osób zaburzeniami ze spektrum autyzmu.

Za leczenie pierwszego rzutu są uważane edukacja w zakresie poprawnej higieny snu oraz interwencje behawioralne. Interwencje behawioralne stosowane u dzieci rozwijających się typowo często są bardzo skuteczne, ale wymagają większej uwagi w celu dobrego przebiegu szkolenia, a także wsparcia macierzystego. Dla osób z autyzmem, którzy cierpią na bezsenność lub zespół opóźnionej fazy snu, skuteczna okazała się melatonina. Wykazano, że uzupełnianie poziomu melatoniny poprawiło ogólną latencję snu, mierzoną za pomocą aktygrafii. U większości dzieci zastosowano dawkę melatoniny w ilości 1 mg lub 3 mg. Skuteczność kuracji wspomnianym preparatem można zobaczyć już w pierwszym tygodniu leczenia, a sam efekt terapeutyczny utrzymuje przez kilka miesięcy.

Preparat jest dobrze tolerowany, bezpieczny oraz wykazuje dodatkowe korzyści dla zachowania i stresu dla rodziców. Melatonina odnalazła również szerokie zastosowanie jako początkowa forma leczenia zaburzeń snu u osób bez autyzmu. Zespół niespokojnych nóg (RLS) jest schorzeniem, które może mieć wpływ na osoby z autyzmem. Ten rodzaj dolegliwości charakteryzuje się zaburzeniami snu powodowanymi przez częste ruchy kończyn dolnych. Takie objawy są najczęściej wykrywane na podstawie wywiadu rodzinnego. W przypadkach RLS w pediatrii, za skuteczny środek zostało uznane podawanie żelaza w formie doustnej. Około osiemdziesięciu procent badanych pacjentów, którym podawano suplementację preparatów żelaza, wykazało znaczną poprawę i złagodzenie objawów w ciągu czterech miesięcy od momentu rozpoczęcia leczenia.

U chorych z objawami lęku, zostały przetestowane preparaty zawierające klonidynę, guanfacynę oraz selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Jednakże, obecnie istnieją ograniczone dowody na skuteczność zastosowania tych leków w leczeniu bezsenności u dzieci z autyzmem.

Powiązane zespoły genetyczne.

Obecnie ASD można zidentyfikować na podstawie molekularnej u około dziesięciu do dwudziestu procent pacjentów. Dotychczasowe ustalenia wskazują, że genetyczne uwarunkowanie autyzmu bywa bardzo niejednorodne. Stwierdzono ponad dwieście miejsc w budowie chromosomalnej, które wpływają na ryzyko wystąpienia autyzmu u różnych osobników, niemniej jednak każda z tych odmian stanowi mniej niż jeden procent wszystkich osób z ASD.

Dodatkowo, ekspresja fenotypowa lub penetracja tych elementów genetycznych również jest bardzo zmienna. Przeprowadzone do tej pory badania wykazały istnienie zakresu od całkowicie penetracyjnych mutacji punktowych do wielogenowych zniekształceń ze stwardnieniem form genów i rozmaitymi interakcjami specyficznymi. U dziesięciu procent osób chorujących na autyzm, może zostać zidentyfikowany stowarzyszony stan lub zespół chorobowy.

Obejmuje to takie zespoły chorobowe, jak na przykład:

– zespół łamliwego chromosomu X,
– zaburzenia w obrębie neurocutaneous (takie, jak na przykład stwardnienie guzowate),
– fenyloketonuria,
– alkoholowy zespół płodowy,
– zespół Angelmana,
– zespół Retta,
– zespół Smitha-Lemli-Opitz,
– zespół Downa,
– zespół Coloboma,
– wady serca,
– atrezja,
– opóźniony wzrost i rozwój,
– nieprawidłowości ukształtowania narządów płciowych,
– nieprawidłowości w budowie uszu.

W ostatnich latach udało się zidentyfikować również inne objawy autyzmu, które związane ze zmianami chromosomalnymi w 1q21, 15q13 oraz 16p11.2. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, którzy leczą pacjentów z tymi zespołami, powinni ocenić stan ich zdrowia pod kątem obecności cech autystycznych. Z kolei odwrotnie, pacjenci z rozpoznanym autyzmem powinni koniecznie przejść specjalistyczne testy genetyczne w celu wykluczenia obecności u nich innych możliwych zespołów chorobowych.

Obecnie American College of Medical Genetics zaleca wykonywanie badania mikromacierzy chromosomalnej jako testu pierwszego rzutu u osób, u których zdiagnozowano chorobę autystyczną, wraz z dodatkowym badaniem łamliwego chromosomu X. Testy specyficzne dla innych powiązanych zespołów chorobowych mogą być zamawiane na podstawie konkretnego poziomu podejrzenia. Oprócz możliwości wykrywania zaburzeń towarzyszących autyzmowi, które są związane z pojedynczymi genami, przeprowadzanie testów genetycznych mogą być bardzo owocne, aby móc na ich podstawie ujawnić w przyszłości ewentualne powiązania pomiędzy autyzmem, a innymi współistniejącymi chorobami medycznymi. Ważny jest na przykład test genu MET rs1858830 allelu C, który jest istotny zarówno dla rozwoju mózgu, jak i dla prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego. Stwierdzono, że może być on przeważający w rodzinach, w których pojawia się współwystępowanie autyzmu ze schorzeniami układu pokarmowego.

Wnioski.

Osoby z autyzmem mogą cierpieć równolegle z powodu wielu różnych schorzeń. Niektóre z nich są po prostu chorobami współwystępującymi, ale niektóre mogą być związane z ich podstawową biologią. Najważniejszym narzędziem klinicznym w rozpoznawaniu takich schorzeń nadal jest dokładny wywiad, ze szczególnym zwróceniem uwagi na warunki, których obecność jest znana w wysokiej częstotliwości, takie jak epilepsja, zaburzenia przewodu pokarmowego oraz problemy ze snem.

Ponadto, należy przeprowadzić też dalsze badania nad potencjalnymi wspólnymi przyczynami biologicznymi objawów autyzmu i medycznych chorób współistniejących (jak to ma miejsce na przykład w przypadku polimorfizmu MET). Miejmy nadzieję, że uda się wyjaśnić kwestię dotyczącą tego, które warunki są po prostu współwystępujące, a które dotyczą bezpośrednio ASD. Kontynuacja edukacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej dla pacjentów z autyzmem oraz dla innych chorób towarzyszących jest bezwzględnie konieczna, ponieważ tacy pacjenci powinni otrzymać kompleksową, skoordynowaną i ściśle ukierunkowaną opiekę środowiskową.